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索 引 号 000014348/2021-64999 主题分类 卫生
发布机构 自治区卫生健康委 文  号 内卫医字〔2021〕507号
成文日期 2021-09-28 公文时效

内蒙古自治区卫生健康委关于印发内蒙古自治区医院评审工作方案(试行)的通知

发布日期:2021-10-11 
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各盟市卫生健康委,委直属有关医院,内蒙古医科大学各附属医院:

现将《内蒙古自治区医院评审工作方案》(试行)印发给你们,请各地结合实际认真组织落实。实施过程中遇到的问题,请及时与我委沟通联系。

医政医管局

联 系 人:孙剑光、宝 洁

联系电话:0471—6944743、6946631

技术支持部门

联 系 人:刘嘉吉、马尚寅、杨 勇

联系电话:18047191910、18047192996、15034988220

2021年9月28日

内蒙古自治区医院评审工作方案(试行)

医院评审是政府履行行业监管职能,指导行业持续健康有序发展的重要措施,是推动医院加强自我管理,实现持续改进的重要方式,是推动深化医药卫生体制改革的重要抓手,对于构建优质高效的医疗服务体系,维护社会和谐稳定,提升人民群众获得感幸福感具有重要意义。为指导各地加强医院评审管理,规范评审行为,有序开展医院评审工作,根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医院评审暂行办法》《内蒙古自治区医院评审标准及实施细则》(试行2021年版),结合自治区实际,制定本工作方案。

一、工作目标

2021年在全区启动新周期医院评审工作。以医院评审为抓手,健全完善我区三级医疗服务体系,加强医疗卫生工作的宏观管理,扩充优质医疗资源总量,优化医疗资源布局,提升医疗资源利用效率。充分发挥医院评审的导向和激励作用,引导各级医院落实功能定位,强化内部管理,完善运行机制,提高管理效能,围绕医疗质量安全内涵推进体系机制建设,推动落实深化医药卫生体制改革,健全现代医院管理制度,助力分级诊疗体系建设,提高医院分级管理的科学化、规范化、标准化水平,努力实现“三个转变、三个提高”,推进公立医院高质量发展。

二、基本原则

坚持围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以病人为中心的理念;坚持以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵的方针;坚持以日常监测、客观指标、常态管理为主,信息化支撑,大数据分析的模式;坚持分级负责、社会参与、依靠专家、公平公正、纪律严明的原则。

三、评审范围与条件

(一)范围。除中医医院、中西医结合医院、民族医医院外,自治区取得《医疗机构执业许可证》的二级及以上公立综合医院、专科医院、康复医院全部参加评审。同一法人的院区或分支机构作为总院的组成部分共同参加评审。鼓励社会办医院参加医院评审。

(二)条件。

1.首次评审。新建医院在取得《医疗机构执业许可证》后执业满3年;医院设置级别发生变更,按照变更后级别执业满3年;资源重组后的医院运行满3年,拟改变等次,可向具有评审权限的卫生健康行政部门提出申请,参加首次评审。

2.周期性评审。周期性评审每四年一次。医院在上一周期等级证书有效期满前3个月(本周期评审申请时间可延长至等级证书有效期满),向具有评审权限的卫生健康行政部门提出申请,参加周期性评审。医院在规定期限内未申请周期性评审,卫生健康行政部门按照管理权限以书面形式提醒仍不申请的,视为放弃评审申请,按照“未定等”管理。确因特殊原因影响评审的,医院可提出延迟评审申请,经具有评审权限的卫生健康行政部门同意后方可延期,原则上延迟评审时间不得超过1年。

四、评审权限与组织

医院评审工作实行分级负责制度。

(一)自治区卫生健康委成立自治区医院评审工作领导小组(附件1),负责全区医院评审工作的领导、监督与管理,研究解决评审工作中的问题,确定医院等次计分规则;组织开展三级医院评审工作,确认三级医院等次,审核通报评审结论;指导各地开展二级医院评审工作。

(二)盟市卫生健康委成立盟市医院评审组织机构,负责本辖区医院评审工作的组织领导和监督管理,研究解决辖区二级医院评审工作中的问题;审核三级医院评审前置要求落实情况;组织开展辖区二级医院评审工作,确认二级医院等次,审核通报评审结论。

(三)盟市、自治区成立医院评审专家指导组织(附件2),分别负责二级、三级医院评审指标数据和结果的复核,提供相关技术支持与指导;组建由医院管理、医疗、护理、医技、院感、药事、财务、后勤、行风建设等方面具有丰富工作经验的管理人员和专家组成的评审员库,抽取其中评审员组成医院评审工作组,开展现场评审工作。

五、评审依据与方式

(一)评审依据。国家相关法律、法规及国家卫生健康委有关规章、规范、标准、规范性文件以及《内蒙古自治区医院评审标准及实施细则》(试行2021年版,以下简称《实施细则》)。

(二)评审方式。定性与定量相结合,以日常行为、客观指标、定量评价为主,辅以现场检查。自治区卫生健康委依托自治区、盟市全民健康信息平台部署医院评审管理系统(以下简称“评审系统”),应用信息化手段进行指标数据采集、统计分析、结果评价。

六、评审内容

医院评审包括前置要求、医疗服务能力与质量安全数据和现场检查三部分内容。

(一)前置要求。主要评价医院依法设置与执业、公益性责任和行风诚信、安全管理与重大事件等方面相关法律法规制度要求和改革政策落实情况。

(二)医疗服务能力与质量安全数据。主要评价医院资源配置与运行数据、医疗服务能力与医院质量安全、重点专业质量控制、单病种(术种)质量控制、重点医疗技术临床应用质量控制等日常质量管理指标监测情况。数据统计周期为全评审周期,其中首次评审统计数据为评审前三年全年数据,周期性评审统计数据为评审前四年全年数据。

(三)现场检查。主要评价医院功能与任务、临床服务质量与安全管理、医院管理等医院自我管理与持续改进情况。

七、评审步骤

(一)制订计划。自治区、盟市卫生健康委按年度和评审权限制订评审工作计划,包括年度参加评审的医院名单、评审工作时间安排、组织实施方案等内容。盟市评审工作计划报自治区卫生健康委备案。

(二)自查自评。参加评审医院成立或指定专门部门(机构)负责医院评审工作,对照《实施细则》,全面分析评估医院评审全周期有关情况,根据自评结果梳理查找不足,以问题为导向调整优化政策措施,完善数据信息。

(三)评审申报。

1.账号管理。自治区卫生健康委向盟市卫生健康委发放医院评审管理系统账号,盟市卫生健康委向本辖区参加评审医院发放账号。

2.信息填报。参加评审医院向属地盟市卫生健康委提出评审申请,登录盟市全民健康信息平台评审系统,按要求填报评审申请书、相关申报材料以及平台系统无法采集到的数据信息。可通过盟市平台获取的数据信息,由系统自动导入申请书,医院无需手工填报。

(四)评审实施。

1.前置审核。盟市卫生健康委通过评审系统“评审流程管理”模块,对照系统所列前置要求,对医院申请书中的信息项逐一进行审核,所有信息项审核通过后提交。二级医院经盟市审核通过后直接进入评审程序,三级医院经自治区复核通过后进入评审程序。

医院在评审周期内发生前置要求中一项及以上情形的,延期一年评审。延期期间原等次取消,按“未定等”管理。

2.定量评价。评审系统直接采集国家公立医院绩效考核管理平台、国家医疗质量与控制信息网(NCIS)、国家医疗质量监测系统(HQMS)、国家单病种质量管理与控制平台、中国人体器官分配与共享计算机系统(COTRS)及自治区全民健康信息平台、卫生财务年报、卫生统计年报、自治区医疗技术临床应用信息化管理系统等数据信息,进行交叉复核、加权汇总,自动计算各考核指标得分。专家组对系统计算结果进行复核确认。暂不能通过信息化方式直接采集的数据信息,由医院在评审系统中填报。

数据经核查存在问题的,视情节严重程度,予以惩罚性扣分直至按照“前置要求”有关条款,采取“一票否决”处理。

3.现场检查。评审工作组采取资料查阅、调查访谈、检查考核、个案及系统追踪等方法,对参加评审医院进行现场评价,评价结果数据通过评审系统移动端APP上传,由系统自动进行加权汇总,计算得分。现场评审工作结束后,评审工作组将现场检查情况形成书面报告,报相应医院评审组织。

 (五) 结果确认。根据评审成绩,结合专家组复核意见,经评审领导小组审议通过,作出评审结论。卫生健康行政部门在批准医院等次前,将医院评审拟定结论通过网络等媒体进行公示,公示时间为7天,无异议或者异议不影响评审结论的,正式通报公布,并颁发等级标识,同时报送上一级卫生健康行政部门备案,并向社会公告。医院可通过评审系统“评审结果”模块查看评审成绩、评审结论以及电子等级标牌。

八、评审结论

医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

(一)评审结论为甲等、乙等医院,由负责评审的卫生健康行政部门颁发等级标识。等级标识的有效期与评审周期相同。有效期满后,医院不得继续使用该等级标识。

(二)评审结论为“不合格”的医院,由卫生健康行政部门下达整改通知书,给予3-6个月的整改期。医院于整改期满后5个工作日内向卫生健康行政部门申请再次评审,再次评审结论分为乙等或者不合格。

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的,由负责评审的卫生健康行政部门直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院,由核发其医疗机构执业许可证的卫生健康行政部门根据评审具体情况,按“未定等”管理或者调低(撤销)医院级别;有违法违规行为的,依法依规进行相应处理。

九、工作要求

(一)加强组织领导。卫生健康行政部门严格落实医院评审主体责任,将医院评审纳入年度重点工作,成立专门组织机构,指定专门人员负责医院评审工作,认真梳理本地区医院评审工作开展情况,结合实际制定工作(实施)方案,把握方向、原则和节奏,加强工作指导,强化监督管理,按照统一的工作机制有序组织实施,确保医院评审工作的规范性、严肃性和评审结论的权威性、时效性。

(二)优化评审模式。卫生健康行政部门按照新标准要求,充分利用信息化手段,大幅增加医院日常质量、安全、服务、绩效管理和相关指标监测,推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审方式向以日常监测、客观指标、常态管理、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和方向转变,引导医院不断加强内涵建设,提高核心竞争力,减少突击迎检行为。

(三)夯实数据基础。医院评审工作以数据信息评审为主,利用信息化方式采集客观指标数据,各地各有关医院要加快推进医院信息化建设,有效支撑评审工作。医院要按照国家统一规定规范填写病案首页,加强临床数据标准化、规范化管理,提高医院评审数据信息的准确性;依据《内蒙古自治区“三库一卡”项目数据采集接口要求(医疗和运营部分)》,积极协调合作厂商,完成与本盟市区域全民健康信息平台对接,做好上传数据的字典对照工作;高度重视国家、自治区相关平台系统数据信息填报工作,加强质量管理与控制,确保上传数据信息及时准确可比,评审结果全面真实客观反映医院功能任务落实情况。

盟市卫生健康委要按照自治区全民健康信息平台数据质控报告罗列问题,督促有关医院加快完成接口数据整改工作,于2021年10月底前将整改后的数据报至自治区全民健康信息平台。要督促指导医院按照国家、自治区相关平台系统数据信息报送要求报送数据信息,最大限度减少数据信息缺失和质量问题对评审指标核算结果的影响,有效提升医院评审整体成效。

(四)加强自我管理。医院要紧紧围绕标准,以医疗质量安全为主线,强化日常管理,落实自身功能定位和现代医院管理制度,不断提升医疗服务能力和医疗质量水平。要对照标准认真开展自我检视,坚持以目标问题为导向,着力找差距、补短板、强弱项、填空白,充分发挥评审标准在引导医院自我管理和健康可持续发展等方面的作用。各地要将社会办医院纳入医院评审工作范围,鼓励社会办医院参加医院评审,引导医院强化质量管理和内涵建设,促进医疗质量和科学化管理水平的进一步提升。

(五)开展标准培训。各地要结合实际做好《实施细则》的学习、宣传和培训工作,帮助医院正确理解和全面掌握评审内涵和要求,提升对《实施细则》的认知度和依从性,运用新标准开展医院评审和医院管理工作。医院要强化全员学习培训考核,确保每个岗位医务人员熟练准确掌握标准相关内容,用标准引领指导日常工作。

(六)及时报送信息。自治区、盟市卫生健康委按年度分别对三级、二级医院评审工作进行安排部署、组织实施和总结评估,盟市卫生健康委于每年2月底前将上一年度参加评审的二级医院名单、评审结论、评审工作总结和本年度二级医院评审工作计划、申请参加评审的三级医院基本信息(附件3)报至自治区卫生健康委,自治区卫生健康委汇总全区医院评审工作开展情况,形成总结报告报国家卫生健康委。

2021年度自治区医院评审工作具体安排另行通知。

附件:1.内蒙古自治区医院评审工作领导小组

      2.内蒙古自治区医院评审专家委员会

      3.申请参加评审的三级医院基本信息                         

                                     

附件

字507.docx




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