对自治区政协十三届三次会议第0433号提案的答复

农工党内蒙古区委会：

贵单位提出的《关于加强协同监管，进一步提升我区医保基金监管质效的提案》收悉，经认真研究，现答复如下：

一、全力保障医保基金规范合理使用

（一）自治区卫生健康委密切配合自治区医保局，联合多部门印发《2025年内蒙古自治区严厉打击欺诈骗保 全面加强医保基金监管工作方案》，明确了专项整治工作中的职责分工、工作流程以及协同机制，建立了定期沟通、联合检查、信息共享等工作制度，为专项整治工作的顺利推进提供了制度保障。通过部门协作、纠建并举等举措，持续加大医保基金监管力度，巩固基金监管高压态势。

（二）针对违规使用医保基金行为，自治区卫生健康委先期部署、重拳出击，印发《规范医疗机构诊疗行为、促进医保基金合理使用专项行动工作方案的通知》，于2024年12月起对全区各级各类医疗机构开展为期三个月的医保基金集中整治，重点针对医疗机构诊疗行为、计价收费行为、内部医保管理部门履职尽责情况和行业监管四个领域深挖细查，专项整治成效显著，推动大量问题整改，守住医保基金安全。

（三）为进一步规范医疗机构医保基金使用管理，充分发挥行业专家在医疗机构诊疗行为评估和医保基金使用、监管等工作中的专业支撑作用，自治区卫生健康委组建医疗机构医保基金使用管理专家库，经过医院推荐、盟市审核、自治区遴选，共遴选74名专家，参与医疗机构医保基金检查等工作，为违规使用医保基金案件的调查、研判和诊疗行为规范认定提供专业意见。

（四）为贯彻落实《内蒙古自治区基本医疗保险跨省异地就医转诊实施办法（暂行）》有关规定，做好我区基本医疗保险患者跨省异地就医管理服务工作，自治区卫生健康委公布了两批全区基本医疗保险患者跨省异地就医转诊医疗机构名单，共计33家医疗机构，自治区卫生健康委将定期督导相关工作。

（五）根据《国家卫生健康委办公厅关于成立医疗机构医保基金管理突出问题专项整治领导小组的通知》，自治区卫生健康委成立自治区卫生健康委医疗机构医保基金管理突出问题专项整治领导小组，领导小组下设办公室。同时制定《自治区卫生健康委医疗机构医保基金管理突出问题专项整治领导小组工作规则》，明确领导小组职责任务分工，建立督导和会议等工作机制。全面落实党中央关于医保基金管理突出问题专项整治行动决策部署，扎实做好卫生健康系统医保基金管理突出问题专项整治工作。

（六）根据国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局《规范医疗行为促进医保基金合理使用专项行动工作方案》，自治区卫生健康委印发《内蒙古自治区规范医疗行为 促进医保基金合理使用专项行动实施方案的通知》，针对医疗机构医保基金使用管理方面存在的突出问题，部署开展为期3年的专项行动，进一步压实各级各类医疗机构主体责任，持续提升监管效能，健全完善医疗机构内部审核管理机制，规范诊疗行为和计价收费行为，增强医疗机构医务人员依法依规使用医保基金意识，促进医保基金合理使用。截至目前，累计检查医疗机构13199户次，下达监督意见书1413份，处罚机构521个，处罚人员248人，退还医保基金1.88余亿元，罚款700余万元，坚决守住医保基金安全底线。

二、规范医疗机构诊疗行为，提升医疗质量

（一）为提升医疗质量规范诊疗，自治区卫生健康委出台《关于进一步规范诊疗行为提高医疗质量的通知》，从加强医疗机构临床路径管理等8个方面，进一步规范医疗机构及医务人员的诊疗行为，推动自治区各级各类医疗机构加强内涵建设。

（二）进一步规范医疗机构医疗检查检验，自治区卫生健康委印发《关于进一步规范医疗机构医疗检查检验工作的通知》，从六个方面，全面开展全区整治重复医疗检查检验违规收费问题工作，从源头规范医疗机构及医疗人员诊疗行为。截至目前，全区900余家各级各类医院已梳理项目组套7000余套，梳理后二级以上公立医院减少项目组套4000余个。全区开展医保基金管理相关法律法规、价格收费管理和诊疗规范管理等培训7200余次，各级医疗机构开展警示教育6300余次。同时印发《整治重复医疗检查检验违规收费专项工作方案的通知》，分4个阶段推进落实，确保专项整治工作落到实处、取得实效。截至目前，针对重复检查检验违规收费的整治工作成效显著，已排查2000余个问题，退还医保基金1700余万元，处罚107人。

（三）积极推进检查检验结果互认工作。印发相关文件，今年已公布三批检查检验结果互认清单，截至目前，370家医疗机构404项结果实现自治区级互认，为群众节省经费1700余万元。

三、强化部门协作，完善监管模式，持续强化日常监管

（一）持续强化多部门综合监管。自治区卫生健康委联合自治区医保局、市场监管局等9部门印发《关于加强医疗监督跨部门执法联动工作实施方案》，加强医疗监督执法部门协作，推动各地建立健全医疗监督跨部门执法联动会商、联合处置、重大案件督办、结果协同运用、风险预警等工作机制，全方位提高医疗监管能力和水平，形成跨部门联合监督执法合力，严厉打击医疗执业活动中的违法违规行为。

（二）创新医疗监督管理模式。印发《关于做好创新医疗监督管理工作的通知》，创新医疗卫生监督管理模式，探索建立“机构监管、功能监管、行为监管、穿透式监管、持续监管”五大监管模式，开展基于电子病历信息的嵌入式监管。在部分盟市开展创新医疗监督试点；选取7家医疗机构开展嵌入式电子病历系统和智能化预警模块试点，推进医疗服务的事前事中提醒和事后核查的全流程、全要素监督管理模式。

（三）持续深化综合整治。将防范和治理医药卫生领域腐败问题与深入贯彻中央八项规定精神学习教育集中整治医德医风有关问题、集中整治医疗机构违法违规获取医保基金专项行动、整治重复医疗检查检验违规收费专项工作紧密结合，统筹推进。针对管理上的薄弱点、多发易发的顽瘴痼疾、行业突出问题开展综合治理，持续完善医药卫生领域全链条监管，建立完善长效机制。

四、加强医疗机构内部价格管理，规范计价收费行为

各医疗机构坚决落实《医疗机构内部价格行为管理规定》要求，强化价格管理部门建设与人员配置，设立专门部门统筹本单位内部价格行为管理，严格执行医药价格政策法规，并根据政府医疗服务价格调整动态，同步更新机构价格管理系统（含公示价格）标准。一是建立健全医保结算系统与内部计价收费系统、病案首页系统的关联机制，优化“诊疗—计费—报销”全流程，提升医务人员工作效率，杜绝因信息对接偏差导致的错收、漏收问题。二是各级医疗机构要建立医疗服务价格公示制度，通过医疗机构官网、电子显示屏、公示栏等方式，在服务场所显著位置公示常用医疗服务项目、药品、医用耗材的价格，当价格发生变动时，及时调整公示内容，充分保障患者的查询权和知情权，不得在标价之外收取未予标明的费用；三是强化医护人员和收费人员执行医疗服务价格政策、医保政策等的自律意识，加强政策学习，进一步规范计价和收费行为。

感谢贵单位对卫生健康工作的关心和支持。

内蒙古自治区卫生健康委员会

2025年10月13日