概述

为了深化优质护理服务模式，进一步提升患者满意度，2014年起，我院在相关科室开展延伸护理服务，暨将优质护理服务从院内延伸到院外工作，从医院走向家庭、走向社会。依照2023年6月份国家卫健委印发的《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》相关要求，2023年我院持续开展延续性护理服务，所有临床科室均开展电话随访，随访率达到国家要求，部分科室开展微信群沟通、上门服务、线上会议、义诊公开课等一系列延续护理措施，为患者提供了优质的诊后护理服务。

特色科室及项目：

一、卒中中心

我院是国家卫健委脑防委脑卒中高危人群筛查与防治项目基地医院，高级卒中中心，承担着鄂尔多斯市及周边地区脑卒中高危人群筛查与干预，卒中救治的工作。

1、脑卒中高危人群筛查与干预、随访

2023年1月-10月院内筛查建档1560例,院外筛查建档2839例。在院外脑卒中筛查与干预项目中，由脑心健康管理师负责项目培训和现场质控工作，在院外筛查工作中做主导部署工作，从而顺利完成2023年度的脑卒中项目工作，也顺利通过了2023年9月26日国家脑防委、内蒙古自治区、鄂尔多斯市相关部门的督导调研。

2.院外随访

2022年度出院3月电话随访已做1898人次、6月电话随访1634人次、12月面访已做420人次；2023年度出院3月电话随访已做1233人次,6月电话随访已做750人次。

患者出院12个月内的面访工作，包括脑卒中高危人群筛查项目血糖、血脂、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸化验检测、身高体重腰围、血压等危险因素评估，面对面宣教等。卒中中心通过建立微信群，发放健康知识宣传册，对患者或家属的疑问进行解答，以提高群众对卒中防治知识的知晓率。对无法来院面访的卧床患者，也在努力开展居家面访工作。

3.宣传及培训

卒中中心组建的卒中学校公众平台，共发布40余篇科普文章及视频；脑心健康管理师在“中国脑心健康期刊”公众号发表科普宣传文章，通过网络平台的传播，大力宣传卒中防治知识；2023年院内院外科普、义诊活动做了二十余场，包括走进市公安局、区公安局、旗区各卫生院及社区、医联体医院、东康两部门诊大厅等地，被鄂尔多斯市融媒体中心、东胜电视台公众号、鄂尔多斯市明星志愿者协会公众号、鄂尔多斯电视台《守护健康栏目》公众号等多家媒体进行宣传，让越来越多的群众受益。

二、孕妇学校

为加强妇女儿童健康服务能力建设，增加围产期优质医疗资源供给，提供优质的生育体验服务，鄂尔多斯市人民政府妇女儿童工作委员会办公室、东胜区人民政府妇女儿童工作委员会办公室、东胜区妇联、东胜区卫健委联合鄂尔多斯市中心医院产科成立“孕妇学校”，近年来，为发展“两纲”“两规”示范项目精心组织了多次优质活动，得到了广大孕产妇及家属的青睐、好评。

1.公开课

2022年8月到2023年10月，共开展16期线上公开课，11期线下公开课，内容丰富，课程新颖，多以国内外指南为向导，包括孕期检查、孕期营养、母乳喂养、探秘产房、新生儿等内容，线下活动时结合互动环节，如：超人爸爸PK大赛、手工DIY中秋节花灯、萌宝爬爬赛等。

2.社区义诊

每季度孕妇学校都会走进社区进行义诊，2023年前三季度，产科医生及助产师分别走进巴音门克社区、诃额伦社区，巴音门克社区，开展以科学孕育、健康分娩、规范用药、产后保健等内容的义诊活动。同时承办并参与了鄂尔多斯首届孕博会。每次活动除单一的健康宣讲以外，还会有伴手礼、抽奖环节、遇特殊节日、如元旦、三八，母亲节、父亲节、母乳喂养日等，会有特殊神秘环节及礼物的送出。

自2022年8月至今参加线上+线下、社区义诊、健康知识讲座、互动环节活动人数为4452人，以问卷星进行问卷调查人数884人。

三、伤口造口小组

东胜部伤口造口失禁专科组成立于2015年，从刚开始的7名成员，到现在的42名成员，其中胡霞、王珍、陈美丽为国际伤口造口师，全面负责全院压疮护理工作和质量管理，每年进行压疮患病率调查，完成全院压疮质控检查，不断改进压疮管理中存在的问题，提高压疮的护理质量，降低压疮发生率。

近年来，小组成员多次走进社区、社会福利院、养老院等机构推广、普及如何正确预防压疮的相关护理知识和注意事项，介绍压疮的危害及防护以及压疮的识别及处理，将伤口护理专科理念带到最群众身边，减轻压疮发生，减轻家庭和社会负担；举办伤口造口联谊会，现场建立微信群，为造口患者搭建沟通交流平台；与医联体医院建立微信圈，随时交流、培训、会诊。

2023年度伤口造口小组联合明星志愿者协会，走进东胜区罕台庙镇色连村及东胜区阿吉泰社区开展义诊活动；3名国际伤口造口师多次上门护理，为潮湿性皮炎、压疮、手术后慢性伤口、静脉溃疡等多名患者上门服务，提供了及时的个性化的护理方案，协助患者解决了各种伤口造口问题，收到了患者及家属的肯定与好评。

四、肾内科

腹膜透析是一种有效治疗终末期肾衰竭的方法，2012年开展我院肾内科腹透工作以来，目前有规律在访的腹透患者90余名，配有专科腹透护士2名，负责所有腹透患者的院外随访管理，开展线上咨询，建立腹透微信群，接受患者24小时电话咨询等。

1.2019年起，科室每年都会开展腹透患者家访服务，上门为患者进行居家腹透行为规范指导、免费更换腹膜透析短管，提高患者的依从性及疾病的自我管理能力，一定程度上减轻了患者的经济负担，为来医院复诊有困难的患者提供了便利。

2.为了维持透析治疗，患者每月需从医院搬回几百斤的透析液回家，耗费时间的同时还需自己搬运透析液, 这对身体虚弱、年龄大的患者而言是个巨大的难题。为减轻患者的负担，2020年科室心同透析液公司反复沟通、协商后免费为腹膜透析患者提供送药到家服务，东胜区、康巴什区、伊金霍洛旗可享受腹膜透析液直送服务，其他地区设置配送点，患者直接至配送点取药，避免了直接来医院搬运药品的跋涉劳顿之苦，让腹透病人就医治疗的过程更为便捷。

3.患者家用腹透治疗机可以自动发送治疗数据至医护端，医护也可以远程发送治疗方案至患者设备，极大的提升了居家腹膜透析机治疗的效率及质量，让患者安心，家属放心。

五、新生儿科

当宝宝出院回归家庭，科学合理的家庭护理尤为重要，提升婴儿养育照护能力可保证宝宝良好的营养与生长发育，缓解新手爸妈们的“迷茫恐慌”，新生儿科开展护理延伸服务项目，具体包括新生儿脐部护理指导、新生儿臀部护理指导、新生儿沐浴与抚触，新生儿袋鼠式护理，新生儿随访评估等发展性照护，帮助指导新手爸妈们从“零基础”到“熟练工”，更轻松地呵护好我们的宝贝，截止目前，科室60%的患儿家属能完美执行，40%的患儿及家属需加强管理。

1.新生儿脐部、臀部护理

脐带自然脱落，一般需要一周到十天的时间，还有些宝宝甚至可能一个月才脱落，需仔细观察脐部的情况，细心护理；宝宝的臀部是最容易被污染的地方，需要通过沐浴来帮助清洁肌肤，除去附着在宝宝臀部表面的过多油脂和残留在肌肤表面的粉尘及细菌，所以新生儿的臀部清洁也不能忽略，护士要将这两部分内容给予家属详细的出院指导。结合自制的健康教育二维码，患儿回家也可以跟着步骤进行脐部护理。

2.新生儿沐浴与抚触

皮肤是面积最大的体表感觉器官，抚触能给婴儿以正向的刺激促进脑部发育，能使新生儿产生愉悦的心情，安静、少哭闹，有利于生长发育，增进食物的消化和吸收，提高抗病能力，促进身心健康，更重要的是抚触能促进父母与婴儿的情感交流，患儿NICU病室出院后，在家庭照护病房对患儿进行照护指导，科室制作新生儿沐浴及抚触二维码，家属扫码后回家可以跟着步骤进行沐浴抚触。

4.新生儿袋鼠式护理

袋鼠式护理，是指模拟袋鼠照顾幼儿的方式，早产宝宝妈妈或爸爸将赤裸的早产宝宝，直立式地抱着在怀里，外面覆盖毛毯或被盖，让早产宝宝贴趴在妈妈或爸爸的胸前，每次数小时。袋鼠式护理不是做个袋子简单地兜住早产宝宝，而是让孩子皮肤与爸妈皮肤的直接接触，提供早产宝宝所需的温暖及安全感，可以促进父母与婴儿的情感交流，患儿NICU病室出院，在家庭照护病房对患儿进行照护指导。

5.新生儿随访评估

随访评估在所有新生宝宝的成长过程中十分重要，尤其是高危新生儿，出现运动、智能发育异常的概率是正常婴儿的 8～10 倍，脑瘫的发病率约为 3‰。0～3 岁是儿童大脑发育的关键时期，医护人员应对高危儿进行科学、系统地随访监测及早期干预，因此是高危儿出院后随访管理更要加强关注，我院的高危新生儿随访评估在院期间就要进行一次；普通出院新生儿的随访评估会在在出院后42天进行，护士提醒家属随访时间，家属带宝宝入院检查，由科室护士给予评估指导。

供稿：鄂尔多斯市中心医院

审核：内蒙古自治区医疗管理事务服务中心