内蒙古自治区卫生计生委关于加强公立医院辅助用药管理工作的通知

各盟市卫生计生委，委直属各医院、内蒙古医科大学各附属医院：

为深入贯彻落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号）、国家卫生计生委等5部门《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号）和《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购指导意见的通知》（国卫药政发〔2015〕70号）精神，加强医疗机构药品使用管理，有效控制医药费用不合理增长，现就我区公立医院辅助用药管理有关要求通知如下。

一、  建立辅助用药重点监控制度

本通知所称辅助用药是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机理、代谢以增加其疗效、降低毒副作用的药品；或有助于疾病或机体功能紊乱的预防和治疗药品。

公立医院应当对临床各专业用药情况进行梳理、分析，根据就诊患者疾病谱特点，在采购金额排序靠前的药品中，遴选编制辅助用药重点监控目录，重点监控目录至少包括本机构前6个月消耗金额排序前30位药品中的辅助用药，并实施动态管理，原则上至少每半年调整更新一次。在此基础上，逐步建立单病种辅助用药重点监控目录。

二、加强辅助用药临床应用管理

公立医院是药品使用管理的责任主体，应当严格落实《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律法规及规定，完善并落实本机构药事管理制度，建立健全辅助用药管理制度，明确医师处方权限，严格控制辅助用药作为单病种付费病种及临床路径使用药品。处方涉及贵重辅助药品时，应主动与患方沟通，征得患方同意。药事服务和药事管理部门应当积极参与临床科室查房、会诊、病历讨论和用药点评，为医师临床用药提供技术支持，及时干预和纠正不合理使用辅助用药行为。

医师开具辅助用药处方时应当充分考虑药品成本与疗效，遵循能不用的不用，能少用的不多用，能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉输注，能用低档药品的不用高档药品的原则，严格按照药品说明书规定的使用范围、疗程、剂量和适应证开具使用，确保临床用药安全、合理、有效、经济。严禁为完成基本药物使用比例而滥用药品的行为。医师对开具和使用辅助用药负有直接责任，临床科室负责人为本科室辅助用药管理的第一责任人，对本科室辅助用药使用情况要进行分析评价、督导检查和督促整改。

三、实施辅助用药处方专项点评及结果应用制度

公立医院应当建立辅助用药处方专项点评制度，将辅助用药重点监控品种全部纳入本机构处方点评范围，每月进行点评。重点点评同一辅助用药本机构用量排名前3位的医师开具的处方（医嘱），抽取处方（医嘱）数量由医疗机构自行确定。处方点评按照《医院处方点评管理规范（试行）》和《内蒙古自治区医疗机构处方专项点评指南（试行）》要求，对处方（医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。在对终末病历实施专项点评的同时，要加强对运行期病历的巡查，重点对正在使用进入目录药品的运行期病历进行抽查，及时发现、制止和纠正不合理用药行为。

卫生计生行政部门和医疗机构应当建立处方负面清单管理制度，按照《医院处方点评管理规范（试行）》的有关规定，对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施。对于一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，直接认定为医师定期考核不合格；对患者造成严重损害的，卫生计生行政部门应当按照相关法律法规、规章给予相应处罚。按照《处方管理办法》的有关规定，医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

公立医院应当建立重点监控药品公示制度，每月对辅助用药重点监控品种使用情况进行公示。公示内容包括药品名称、使用前10位医师姓名及所在科室等；对连续三个月消耗金额排名前30位药品中的辅助用药，且不合理使用问题严重的，可采取限购、停购等干预措施。

四、开展辅助用药监测评价与质量控制工作

公立医院应当建立完善辅助用药重点监控品种监测、评价和超常预警制度，科学设置预警标准，对药品临床使用安全性、有效性、合理性和经济性进行监测、分析和评估，对超常使用的辅助用药实施跟踪监控，定期通报监测结果及相关预警信息。对处方点评中发现的问题，进行跟踪管理和干预，实现持续改进。逐步将辅助用药管理纳入临床用药综合监控系统，对辅助用药遴选、采购、处方、调剂、临床应用、评价等各个环节实施监控。积极推进信息化建设，依托医疗管理系统（HIS）引入合理用药管理监测软件，利用信息化手段加强辅助用药临床应用过程控制,提升合理用药及管理水平。医务部门、药学部门、临床科室按照各自职责做好相关工作。自治区卫生计生委依托自治区药事管理质量控制中心对各地辅助用药临床使用情况进行监测评价。

各盟市卫生计生委要加强辖区临床药事质量控制中心建设，充分发挥质量控制中心的作用，围绕临床药事管理、临床合理用药等重点内容开展质量控制和监测评价工作，不断提高辖区临床药事管理与合理用药水平。

五、加大辅助用药临床应用督导检查力度

各级卫生计生行政部门应当建立健全长效监管机制。盟市每年对辖区公立医院开展不少于一次的督导检查，督促医疗机构按照要求建立健全管理制度，落实工作责任，调整完善工作措施，将辅助用药使用管理作为考核评估公立医院合理用药工作的重要内容，纳入医院评价和医疗质量考核体系。对于工作开展不力、违反有关规定的医院，要对其主要负责人进行诫勉谈话，督促整改，跟踪复查；对于存在问题严重、整改落实不到位的医疗机构，要严肃追究有关责任人的责任。自治区卫生计生委重点对公立三级医院辅助用药使用情况进行跟踪监控，对各盟市和公立医院辅助用药管理工作进行监督检查。自治区及盟市要充分发挥行业协会自律的作用，进一步规范临床用药行为。

公立医院应当于2017年1月15日前将本机构辅助用药重点监控目录报核发其《医疗机构许可证》的卫生计生行政部门，调整目录应当于调整后1个月内报送。目录将作为卫生计生行政部门考核评价公立医院辅助用药使用管理的依据。

本通知自印发之日起执行，此前我委印发的关于辅助用药管理文件与本通知不一致的内容，以本通知为准。

联 系 人：李 婧、宝 洁

联系电话：0471—6946143、6946623

电子邮箱：nmgysgl@163.com

附件：公立医院辅助用药重点监控目录

内蒙古自治区卫生计生委  

2016年12月31日