内蒙古自治区卫生计生委关于印发内蒙古自治区妇幼保健机构评审办法的通知

各盟市卫生计生委，内蒙古自治区妇幼保健院：

  为贯彻落实原国家卫生计生委《三级和二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》及其《实施细则（2016年版）》，进一步规范和指导我区各级妇幼保健机构标准化建设工作，全面提高我区妇幼保健机构管理水平和服务质量，内蒙古自治区卫生计生委制定了《内蒙古自治区妇幼保健机构评审办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

内蒙古自治区卫生计生委  

2018年6月27日    

内蒙古自治区妇幼保健机构评审办法  

第一章  总则

第一条 为加强对妇幼保健机构的监督管理，强化妇幼保健机构规范化建设与管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，保证医疗保健服务安全，不断提高医疗保健服务质量和水平，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《医疗机构管理条例》、《妇幼保健机构管理办法》、《医疗机构评审办法》、三级和二级妇幼保健院评审标准（2016年版）及其实施细则等法律法规和规定，结合自治区实际，制定本办法。

第二条 妇幼保健机构评审是指妇幼保健机构按照本办法要求，在卫生计生行政部门领导下，根据医疗机构基本标准和妇幼保健机构评审标准及细则，对妇幼保健机构的发展方向、业务管理、服务流程、服务质量、社会评价等进行综合评价，以确定妇幼保健机构等级的过程。

第三条 妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的原则。

第四条 自治区范围内的各级妇幼保健机构均应按本办法参加评审。

第五条 妇幼保健机构分为开展临床（临床型）和未开展临床（非临床型）二类，临床型类别设三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等；非临床型类别设二级甲等、二级乙等。

第六条 妇幼保健机构评审采取周期性评审和不定期重点检查相结合。

周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对妇幼保健机构进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第七条 卫生计生行政部门应当建立健全评审工作制度，加强对评审工作的管理，确保评审质量。

第二章 评审组织与评审权限

第八条 评审组织是指在卫生计生行政部门领导下，具体负责妇幼保健机构等级评审技术性工作的专门机构。妇幼保健机构评审组织由卫生计生行政部门组建或者受卫生计生行政部门委托的第三方机构。

第九条 自治区、盟市两级卫生计生行政部门成立妇幼保健机构等级评审领导小组。

自治区妇幼保健机构等级评审领导小组负责组织全区妇幼保健机构评审工作。并对下级卫生计生行政部门等级评审工作进行监督指导。领导小组下设办公室，办公室设立在自治区卫生计生委妇幼健康服务处，负责组织全区妇幼保健机构等级评审日常管理工作。

第十条 自治区卫生计生行政部门组建自治区妇幼保健机构等级评审专家库，负责二级甲等及以上妇幼保健机构评审工作。盟市卫生计生行政部门组建本级妇幼保健机构等级评审专家库，负责二级乙等妇幼保健机构评审工作。

第十一条 卫生计生行政部门负责妇幼保健机构等级评审专家的选聘。评审专家应当参加卫生计生行政部门举办的培训，培训合格的方可参加评审工作。

第三章 评审申请与受理

第十二条 妇幼保健机构评审周期为4年，实行动态管理。

第十三条 盟市应当与自治区同步开展评审工作，并将评审计划报自治区卫生计生行政部门备案。

评审计划包括：

（一）参加评审的妇幼保健机构名册；

（二）评审工作时间安排；

（三）评审类别和组织实施方案；

（四）自治区卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十四条 妇幼保健机构首次申请评审或在等级标识有效期满前6个月应当向本辖区盟市卫生计生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料包括：

（一）妇幼保健机构评审申请书；

（二）妇幼保健机构自评报告；

（三）评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（四）评审前两个年度妇幼保健机构统计信息，按照评审标准实施细则第六章规定的统计指标填写；

（五）自治区卫生计生行政部门规定提交的其他材料。

第十五条 卫生计生行政部门对妇幼保健机构提交的评审申请材料进行审核后，应当作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知妇幼保健机构需要补正的材料及提交期限；申报材料弄虚作假或者逾期不补正、补正不完全的，不予受理。

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者妇幼保健机构按照卫生计生行政部门的书面告知进行补正后符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。

第十六条 卫生计生行政部门在受理评审申请后，应当向符合条件的妇幼保健机构发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

第十七条 盟市卫生计生行政部门对本辖区二级乙等以上妇幼保健机构初评通过后，向自治区卫生计生委提出评审申请。自治区卫生计生委在受理评审申请后，应当在20个工作日内向妇幼保健机构发出评审通知，明确评审时间和日程安排。

第十八条 妇幼保健机构在评审周期规定的时间内没有申请评审的，卫生计生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。由卫生行政部门做出降低等级的相应处理或者在所辖区域范围内进行通报。

第十九条 新建妇幼保健机构取得《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》3年后方可申请评审。

第四章  评审的实施  

第二十条 卫生计生行政部门向妇幼保健机构发出评审受理通知后，5个工作日内从评审专家库抽取专家组建评审组织，确定时间完成评审工作。

第二十一条 评审专家与被评审妇幼保健机构存在利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。妇幼保健机构也可向卫生计生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家是否回避由评审领导小组做出决定。

第二十二条 妇幼保健机构周期性评审包括对妇幼保健机构的书面评价、医疗保健信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

第二十三条 书面评价的内容和项目包括：

（一）申请材料；

（二）不定期重点检查结果及整改情况报告；

（三）接受盟市级及以上卫生计生行政部门组织的综合检查、专科评价、技术评估等的评价结果；

（四）接受盟市级及以上卫生计生行政部门设立的医疗质量控制组织检查评价结果及整改情况；

（五）卫生计生行政部门安排的公共卫生工作、突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、对口支援、健康扶贫、社会公益活动等重点工作任务的落实情况；

（六）自治区卫生计生行政部门规定的其他内容

第二十四条 医疗保健信息统计评价的内容和项目包括：

（一）辖区保健管理指标；

（二）机构运行基本监测指标；

（三）医疗保健质量与安全监测指标；

（四）自治区卫生行政部门规定的其他内容。

第二十五条 现场评价的主要内容包括：

（一）妇幼保健机构基本标准符合情况；

（二）妇幼保健机构评审标准符合情况；

（三）妇幼保健机构开展各项工作情况；

（四）妇幼公共卫生服务项目开展情况；

（五）妇幼保健机构开展公共卫生工作情况；

（六）自治区卫生计生行政部门规定的其他内容。

第二十六条 社会评价的主要内容和项目包括：

（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

（二）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；

（三）现场评价患者满意度调查结果；

（四）自治区卫生计生行政部门规定的其他内容。

第二十七条 评审组织应当在评审结束后5个工作日内完成评审报告，并经评审专家组所有成员签字后提交给评审领导小组办公室。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗保健信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

（三）被评审妇幼保健机构的总分及评审结论建议；

（四）被评审妇幼保健机构存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）其他需要说明的问题。

第二十八条 评审报告经评审领导小组办公室审核后报评审领导小组和自治区卫生计生委。卫生行政部门收到评审报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。评审结论应由卫生计生行政部门以适当方式对社会公示。

第二十九条 与评审工作有关的各种原始材料由评审领导小组办公室存档保存至少4年。

第三十条 评审周期内，卫生计生行政部门应当组织对妇幼保健机构管理、医疗保健水平等进行不定期重点检查。

第五章 评审结论

第三十一条 妇幼保健机构评审结论分为甲等、乙等、不合格三个等次。

第三十二条 通过评审的妇幼保健机构，二级甲等及以上妇幼保健机构由自治区卫生计生行政部门发给国家卫生计生委统一格式的等级证书及标识；二级乙等妇幼保健机构由盟市卫生计生行政部门发给国家卫生计生委统一格式的等级证书及标识。妇幼保健机构的等级标识要与等级证书相符。

第三十三条 等级证书及标识的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，妇幼保健机构不得继续使用该等级证书及标识。

第三十四条 卫生计生行政部门应当对评审结论为“不合格”的妇幼保健机构下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

第三十五条 妇幼保健机构应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

第三十六条 妇幼保健机构整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

第三十七条 再次评审不合格的妇幼保健机构，由卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销妇幼保健机构等级。

第三十八条 被评审的妇幼保健机构对评审结论有异议的，可在接到评审结论30日内，向上一级卫生计生行政部门提出复核评审的书面申请，并提交有关材料和充分的理由。复核评审结论为最终结论。

第三十九条 自治区卫生计生行政部门必要时应对下级卫生计生行政部门的评审结论进行抽查复审。如发现评审结论与实际情况不符，上级卫生计生行政部门有权变更下级卫生计生行政部门的评审结论。

第四十条 妇幼保健机构评审结果不能自动转移。妇幼保健机构在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生计生行政部门书面报告，并由卫生计生行政部门审查评审结论。

（一）因妇幼保健机构地址、服务方式、诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的；

（二）妇幼保健机构出现合并、重组，或所有权、管理权及其工作性质、服务科室设置等发生重大变更的；

（三）发生其他可能影响妇幼保健机构规模、服务能力、服务水平的情形的。

经卫生计生行政部门审查通过的，保持妇幼保健机构原有等次不变；经卫生计生行政部门审查未通过的，通知妇幼保健机构申请提前评审或取消评审等次。

第六章  监督管理  

第四十一条 卫生计生行政部门应当加强对妇幼保健机构评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

第四十二条 卫生计生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第四十三条 卫生计生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分。

第四十四条 评审工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生计生行政部门应当及时予以纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格。

第四十五条 妇幼保健机构在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）有群众来信、来访反映妇幼保健机构重大违法、违纪、违规行为，并提供明确线索，已经查实的；

（二）评审过程中妇幼保健机构违反评审纪律，采取不正当行为，干扰评审工作，影响评审公正的；

（三）评审过程中发现妇幼保健机构在医德医风、医疗保健质量和安全等方面存在重大缺陷或安全隐患，尚未整改的；

（四）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（五）不承担公共卫生工作的。

第四十六条 妇幼保健机构在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生计生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）妇幼保健机构在医德医风、医疗保健质量和医疗安全等方面发生重大事故或存在严重缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒绝参加政府及卫生计生行政部门指令性任务的；

（四）未按照本办法第四十条的规定，报告妇幼保健机构变更有关事项或申请提前评审的；

（五）发生突发公共卫生事件或由于防治不力造成传染病暴发和流行的；

（六）自治区卫生计生行政部门规定的其他情形。

第四十七条 评审结论应作为当地卫生计生行政部门对妇幼保健机构考评和管理的依据。

第七章  附则

  第四十八条 本办法自发布之日起施行。